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2024年12月25日，甘肅某新型合成材料有限責任公司作業(yè)人員在進(jìn)行檢維修作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失62萬(wàn)元。近日，甘肅金昌市應急管理局公布了該起事故調查報告。
事故調查組認定，金昌金川甘肅某新型合成材料有限責任公司“12·25"一般中毒和窒息事故是一起因人員違章冒險作業(yè)、現場(chǎng)安全管理缺失、盲目施救造成的生產(chǎn)安全責任事故。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2024年12月25日8時(shí)許，該公司車(chē)間主任徐某某發(fā)現不飽和聚酯樹(shù)脂生產(chǎn)車(chē)間稀釋釜（設備位號為R-402號）故障。
11時(shí)許，徐某某向公司廠(chǎng)長(cháng)趙某某報告了情況。
13時(shí)30分許，趙某某對稀釋釜故障進(jìn)行排查，經(jīng)檢查稀釋釜電機運行正常，初步判定釜底攪拌軸軸套支架斷裂。隨后趙某某組織人員將稀釋釜內物料進(jìn)行倒空，并開(kāi)啟稀釋釜氮氣管道閥門(mén)進(jìn)行氣體置換。在此期間，趙某某向普維公司主要負責人白某乙匯報了作業(yè)有關(guān)情況。
20時(shí)46分許，趙某某與該公司門(mén)衛白某甲到達生產(chǎn)車(chē)間稀釋釜二層平臺，趙某某關(guān)閉氮氣管道手閥并佩戴自吸過(guò)濾式防毒面具從稀釋釜頂部人孔處（車(chē)間二層平臺）進(jìn)入釜內進(jìn)行故障檢修，進(jìn)入人孔后隨即暈倒在釜內冷卻水盤(pán)管上。旁邊輔助檢修作業(yè)的白某甲發(fā)現趙某某暈倒，立即呼叫在車(chē)間三層平臺作業(yè)的普維公司班長(cháng)劉某某進(jìn)行救援。
20時(shí)48分許，劉某某在未佩戴任何防護裝備的情況下從人孔處進(jìn)入稀釋釜內實(shí)施救援，在往釜外拉趙某某的時(shí)候也暈倒在冷卻水盤(pán)管上。
調查報告指出，視頻顯示事發(fā)當日20時(shí)46分，趙某某佩戴防毒面具（該防毒面具對窒息性氣體氮氣無(wú)防護作用）進(jìn)入稀釋釜內后昏倒；20時(shí)48分，劉某某未佩戴任何防護裝備進(jìn)入稀釋釜實(shí)施救援，隨即昏倒?；璧箷r(shí)間僅僅1分鐘左右。經(jīng)技術(shù)分析認定，導致人員受傷害的原因為吸入高濃度氮氣。
事故直接原因
普維公司廠(chǎng)長(cháng)趙某某違反《該公司受限空間作業(yè)現場(chǎng)安全管理制度》有關(guān)要求，在稀釋釜內氮氣置換后未進(jìn)行空氣置換通風(fēng)、未開(kāi)展有毒可燃氣體和氧含量檢測的情況下，違章冒險進(jìn)入高濃度氮氣環(huán)境開(kāi)展受限空間作業(yè)，因缺氧窒息導致事故發(fā)生。普維公司班長(cháng)劉某某在未佩戴任何防護裝備的情況下，進(jìn)入稀釋釜盲目實(shí)施救援，因缺氧窒息造成事故擴大。
事故間接原因
1.安全制度未有效執行。該公司進(jìn)行特殊作業(yè)時(shí)未按照規定履行作業(yè)審批手續、未對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底、未使用便攜式氣體檢測儀進(jìn)行有毒可燃氣體和氧含量氣體分析并全過(guò)程監測、未指ding專(zhuān)人負責現場(chǎng)管理并配備專(zhuān)門(mén)的作業(yè)監護人，違章作業(yè)現象十分突出；虛假fa布安全承諾公告；稀釋釜異常工況處置過(guò)程中，未按照規定對可能存在的危險有害因素進(jìn)行充分辨識和分析，處置前未對作業(yè)設備相連通的管道和系統進(jìn)行有效隔離，未制定處置方案和安全管控措施。變更管理制度形同虛設，安排不具備監護資格的門(mén)衛白某甲進(jìn)行檢修輔助作業(yè)前，未按規定履行人員崗位變更管理審批手續。
2.安全教育培訓走過(guò)場(chǎng)。該公司未認真組織開(kāi)展安全作業(yè)和應急救援培訓，培訓內容針對性不強，未按照培訓計劃開(kāi)展全員安全教育培訓，以日常會(huì )議培訓替代專(zhuān)門(mén)培訓，致使從管理人員到一線(xiàn)作業(yè)人員普遍缺乏最基本的安全作業(yè)能力和應急救援技能；安全教育培訓未覆蓋全員，提供的人員培訓資料與人員花名冊無(wú)法對應，沒(méi)有建立完善的教育培訓檔案；未對特殊作業(yè)監護人員組織專(zhuān)門(mén)培訓和考核，事發(fā)現場(chǎng)人員白某甲未接受過(guò)三級安全教育和專(zhuān)門(mén)的特殊作業(yè)監護培訓。
3.安全制度規程不健全。該公司未制定專(zhuān)門(mén)的設備檢維修管理制度，僅由廠(chǎng)長(cháng)帶領(lǐng)不具備條件的人員進(jìn)行設備檢維修；崗位安全技術(shù)操作規程內容不完善，未對進(jìn)入稀釋釜等主要生產(chǎn)裝置內檢維修前的系統安全隔離、吹掃置換、持續氣體檢測、作業(yè)審批監護等作出具體規定；中毒窒息事故現場(chǎng)處置方案中反應釜內救援處置措施與實(shí)際不符，如要求救援人員佩戴正壓式呼吸器，但受人孔孔徑限制，實(shí)際無(wú)法有效執行；不飽和聚酯樹(shù)脂生產(chǎn)異常工況處置要點(diǎn)中風(fēng)險辨識分析不充分、安全管控措施缺乏可操作性；全員安全生產(chǎn)責任制與實(shí)際崗位設置不匹配，管理制度中責任部門(mén)與實(shí)際機構設置不對應。
相關(guān)責任人員處理
白某乙，該公司法人、總經(jīng)理、安全生產(chǎn)第一責任人。未建立健全安全生產(chǎn)責任制，對本單位安全生產(chǎn)工作督促不力，未及時(shí)發(fā)現并制止違章指揮、冒險作業(yè)的行為。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條有關(guān)規定，對事故發(fā)生負有直接責任已被司法機關(guān)采取強制措施。
對于事故負有責任的公職人員的處理，由紀檢監察機關(guān)進(jìn)行責任認定并依紀依規處理。
建議金昌經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管理委員會(huì )對該公司專(zhuān)職安全管理人員唐某、車(chē)間主任徐某某、安全總監孫某某施行行政處罰。
當前位置：